서울특별시립노원시각장애인복지관 디지털라이프 코디네이터 운영사업

이용 신청서

1. 기본정보

1) 성    명 :

2) 생년월일 :          년      월      일  / 나이 :　　　세

3) 성    별 :  □남       □여

4) 연 락 처 :

5) 주    소 :

6) 주거형태 :  □자가     □전세     □월세

7) 수급여부 :  □수급자   □차상위   □해당없음

8) 장애정도 :  □경증     □중증

9) 중복장애 :

10) 단독보행 :  □가능     □불가능  / 활동지원사 활용 :  □가능  □불가능

11) 교육희망 날짜 및 시간 :  강사와 조율 또는 2023년    월     일      시

12) 교육희망 장소 :

13) 코디네이터(정보화 강사)의 희망 성별 : □남   □여  □무관

14) 교육희망 내용 :

2. 지원사항 - 희망하는 교육분야에 √ 표시 바랍니다.

□ 스마트폰 활용(안드로이드 O/S)

□ 스마트폰 활용(아이폰 O/S)

□ 데스크탑 PC 활용

□ 노트북 활용

□ 점자정보 단말기 활용

□ 독서기(책마루) 활용

□ 태블릿 기기 활용
□ AI기기 활용 및 홈IOT 구축

□ 기타(작성바랍니다):

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

개인정보 활용 및 제공 동의 [해당란에 √ 표시바랍니다.]

1) 서울특별시립노원시각장애인 디지털라이프 코디네이터 운영사업 관련 [개인정보 수집 및 이용]에 (□동의 □ 미동의) 합니다.

※활용·제공 내용 : 성명, 생년월일, 성별, 장애정도, 연락처, 주소, 수급여부, 복지카드 사본, 교육이수 내용, 교육이수 현장 사진

2) [수집한 개인정보의 제3자 제공]에 (□ 동의 □ 미동의) 합니다.

※ 해당사업은 서울특별시의 지원으로 시행되므로 [수집한 개인정보의 제3자 제공]의 경우 공공기관의 서비스 실적 및 성과제출, 통계자료, 예산지원 등에 제공됩니다.

※ [개인정보 수집 및 이용]와 [수집한 개인정보의 제3자 제공] 동의를 거부하실 수 있으며, 동의 거부 시 교육이수에 제한이 있습니다.

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

위와 같이 디지털라이프 코디네이터 이용 신청서를 작성합니다.

2023년     월     일

신청인:             (서명)